每年4月,是全国“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月。“骗保”是指虚构事实或者故意隐瞒真实情况骗取保险金的行为。人身保险合同中,保险标的为人的生命权、健康权。那么,带病投保构不构成“骗保”呢?看了今日这个案例,相信你就会有答案了!
案件回顾
王某某于2019年6月10日向被告保险公司投保了人身保险,并支付保险费10万元。保险合同于次日6月11日生效。同年8月15日,王某某因病至某医院住院治疗,于当月26日出院,出院后于当日死亡,死亡原因为脑溢血。王某某曾于2018年8月4日至12日入某医院治疗,出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高脂血症。
原告侯某某系王某某的配偶,原告王某1系王某某的女儿,原告周某某系王某某的母亲。2019年12月23日,被告保险公司出具《理赔完成通知书》,告知原告侯某某,被保险人王某某因脑内出血一案提出的理赔申请,理赔结论为解除合同,退还保险费。解除保险合同原因为根据《保险法》第十六条规定。被告保险公司于2019年12月23日向原告王某1的账户退回保险费10万元。
开庭审理
春华区人民法院审理后认为,根据《保险法》第十六条第一款规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”如实告知的事项包括保险标的或者被保险人的有关情况,而如实告知的范围为保险人询问的范围。投保人王某某虽在向被告保险公司投保之前就因病住院,但被告保险公司并没有提交证据证明就病史向王某某进行询问,而王某某隐瞒了其病史,故被告保险公司无权解除保险合同。根据保险合同约定,王某某在保险期限内身故,且其身故时已年满54周岁,被告保险公司应该按照保险费的140%向三原告支付保险金140000元,因被告保险公司已向原告王某1支付了10万元,故还需支付40000元。
法官后语
《保险法》第十六条规定的如实告知义务的主体为投保人,即投保人应该对保险标的及被保险人的情况对保险人履行如实告知义务。如果投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的,保险人有权解除合同。而如实告知义务的范围限定为保险人询问的范围。
本案中,王某某作为投保人向保险公司投保,故如实告知义务的主体为王某某。王某某虽在投保之前已因病住院,但保险公司并没有举证证明已对王某某的既往病史进行询问,而王某某故意隐瞒了其既往病史。故不能认为王某某没有履行如实告知义务,也就是所谓的存在“骗保”行为。
司法实践中,保险公司往往通过投保单或者专门询问形式对投保人或者保险标的情况进行询问,或者通过投保前体检方式对投保人情况进行了解。对于投保人来说,在保险人询问相关情况时,应如实告知相关情况,如因故意或者因重大过失隐瞒相关情况,可能造成保险合同被解除并不退还保险费的后果。对于保险人来说,对于保险标的及被保险人的相关情况,应该采取书面形式进行询问,并注意询问内容应明确具体。